Идиопатическая цервикальная дистония, обострение. Ж 40 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На насильственные, непроизвольные повороты головы вправо, болезненное напряжение мышц шеи с этой же стороны, усиливающееся при волнении и попытке активных движений, общую слабость, раздражительность.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, около 5 лет страдает идиопатической цервикальной дистонией (спастическая кривошея). Наблюдается неврологом, получает инъекции ботулотоксина, последняя инъекция около 4 месяцев назад. В последнюю неделю после стресса отметила резкое усиление симптомов: голова постоянно повёрнута вправо, мышцы шеи напряжены, болезненны. Самостоятельно принимала миорелаксанты с временным эффектом. Вызвала скорую помощь из-за выраженного болевого синдрома и нарушения движений. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное, голова насильственно повёрнута вправо.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,6 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 16 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 84 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 84 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: насильственный поворот головы вправо (тортиколлис), гипертрофия левой кивательной мышцы, пальпация правой кивательной мышцы и трапециевидной мышцы болезненна, активные и пассивные движения в шейном отделе ограничены из-за боли и тонического напряжения мышц.
Координаторные пробы: не проводились из-за выраженного болевого синдрома и насильственных движений.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки цервикальной дистонии: насильственный поворот головы вправо, гипертрофия левой кивательной мышцы, пальпаторная болезненность мышц шеи, ограничение движений, корригирующий жест (пациентка поддерживает голову рукой для уменьшения симптомов).
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: правая кивательная и трапециевидная мышцы напряжены, болезненны при пальпации, контуры мышц отчётливые, гипертрофированы. Слева в области кивательной мышцы выраженная гипертрофия.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 84 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 4,8 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Идиопатическая цервикальная дистония (спастическая кривошея), обострение.
Код МКБ-10: G24.3