Общее переохлаждение организма тяжёлой степени. Кома М, 49
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На момент осмотра не предъявляет из-за тяжести состояния и угнетения сознания.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, обнаружен лежащим на улице в зимнее время (температура воздуха около –22°C) в состоянии, близком к бессознательному. Предположительное время нахождения на холоде — несколько часов, точно неизвестно. Со слов очевидцев, от пострадавшего исходил запах алкоголя. Контакт с пострадавшим на момент обнаружения был резко затруднён, затем сознание утрачено. Анамнез жизни собрать невозможно из-за отсутствия сопровождающих и угнетения сознания. Документов при себе нет. Аллергологический анамнез неизвестен.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: кома
Глубина по шкале Глазго: 7 баллов
Положение: пассивное, лежит на боку, поза сгибательная
Кожные покровы: резко бледные с мраморным рисунком, холодные на ощупь, цианоз губ, кончиков пальцев, ушных раковин, носа; на дистальных отделах конечностей — участки отморожения
Сыпь: отсутствует
Зев: не осматривался
Миндалины: не осматривались
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отёчность кистей и стоп
t°C: 28,4°C (измерение в подмышечной впадине, ректальная термометрия — 28,9°C)
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 8 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: редкое поверхностное дыхание, периодически по типу Чейн-Стокса
Аускультативно: ослабленное с обеих сторон
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: единичные в нижних отделах с обеих сторон
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: ослаблена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 42 в минуту
Ритмичность: аритмичный
Наполнение: слабый, нитевидный
ЧСС: 46 в минуту
Дефицит пульса: 4 в минуту
АД: 80/50 мм рт. ст.
Привычное АД: неизвестно
Максимальное АД: неизвестно
Тоны сердца: глухие, аритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, холодный
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, реакция на пальпацию отсутствует из-за тяжести состояния
Положительные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Перистальтика: резко ослаблена
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: непроизвольный
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: без реакции на окружающее
Контакт: отсутствует из-за тяжести состояния
Чувствительность: резко снижена
Речь: отсутствует
Зрение: не определяется из-за тяжести состояния
Зрачки: D = S, сужены, реакция вялая
Фотореакция: вялая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Патологические симптомы: мышечная ригидность, тризм жевательной мускулатуры
Очаговые симптомы: общее повышение мышечного тонуса (мышечное окоченение)
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: непроизвольное
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 1 балл (отсутствует), словесный ответ — 2 балла (нечленораздельные звуки), двигательная реакция — 4 балла (отдёргивание на боль). Сумма — 7 баллов. Кома.
Общее переохлаждение организма тяжёлой степени: центральная температура тела 28,4°C, угнетение сознания до комы, выраженная брадикардия 46 в минуту с аритмией, брадипноэ 8 в минуту с патологическим дыханием Чейн-Стокса, артериальная гипотензия, мышечное окоченение, узкие зрачки с вялой фотореакцией. Запах алкоголя — вероятное сочетание переохлаждения с алкогольным опьянением, способствовавшим длительному пребыванию на холоде. Имеются локальные отморожения дистальных отделов конечностей.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: отморожения дистальных отделов конечностей
На пальцах обеих кистей и стоп, на кончике носа и ушных раковинах определяются участки отморожения: кожа бледная с восковидным оттенком, холодная, плотная, чувствительность снижена, на отдельных пальцах — единичные пузыри с прозрачным содержимым. Видимых травматических повреждений, ран, ссадин, признаков насильственного воздействия не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая брадикардия с эпизодами фибрилляции предсердий. ЧСС 46 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,20 с. Комплекс QRS — 0,11 с, уширен. В конце комплекса QRS определяется характерная волна Осборна (J-волна) в отведениях II, III, aVF, V5–V6. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — сглажен.
Глюкометрия: 3,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 82%, измерение затруднено из-за периферического вазоспазма
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Общее переохлаждение организма тяжёлой степени. Кома. Отморожения пальцев кистей и стоп, носа, ушных раковин I–II степени. Употребление алкоголя.
Код МКБ-10: T68