Чрезмерная рвота беременных лёгкой степени Ж, 26
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На многократную рвоту (до 6 раз за сутки), постоянную тошноту, общую слабость, снижение аппетита, головокружение.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, тошнота и рвота беспокоят около 3 недель, с момента установления беременности. В последние 5 дней рвота участилась до 5–6 раз в сутки, стала возникать вне зависимости от приёма пищи, появилось выраженное снижение аппетита, нарастает общая слабость. Самостоятельно принимала имбирный чай, дроперидол не принимала. Хронических заболеваний не отмечает. В поликлинику обращается редко, на учёт в женскую консультацию встала на сроке 6 недель. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей не было. Настоящая беременность первая, срок — 9 недель, диагностирована домашним тестом на 4-й неделе, подтверждена УЗИ. Течение настоящей беременности: тошнота и рвота с 6-й недели, нарастание симптомов в динамике. Последняя менструация — около 9 недель назад.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, сухие, тургор умеренно снижен
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 105/65 мм рт. ст.
Привычное АД: 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Матка не пальпируется через брюшную стенку, соответствует сроку беременности 9 недель
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была многократно (до 6 раз за сутки)
Содержимое: желудочным содержимым, желчью
Объем: около 100–150 мл за эпизод
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в 2 суток, оформленный
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: сохранено, редкое
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Беременность 9 недель. Чрезмерная рвота до 5–6 раз в сутки, постоянная тошнота, снижение аппетита, нарастающая слабость в течение 3 недель. Признаки лёгкой степени обезвоживания: умеренная сухость и снижение тургора кожных покровов, тахикардия 96 в минуту, умеренное снижение АД относительно привычного (105/65 мм рт. ст. при привычном 110/70 мм рт. ст.), тёмная концентрированная моча. Потеря массы тела, со слов пациентки, около 1,5 кг за последние 2 недели. Общее состояние позволяет расценить степень чрезмерной рвоты как лёгкую. Признаков тяжёлого эксикоза и нарушения обмена веществ на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Наружные половые органы без видимых изменений. Выделений из половых путей нет. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 4,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Беременность 9 недель. Чрезмерная рвота беременных лёгкой степени.
Код МКБ-10: O21.0