Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением отломков Ж, 74
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области правого плечевого сустава, усиливающуюся при движении, отёк, невозможность активных движений в правой руке.
АНАМНЕЗ
Около 1 часа назад дома упала с высоты собственного роста, ударившись правым плечом об пол. Сразу после падения почувствовала резкую боль в области плечевого сустава, появился отёк, утратила способность двигать рукой. Самостоятельно вправление не пыталась, иммобилизацию не проводила. Обезболивающих препаратов не принимала. Страдает остеопорозом, постоянную терапию по этому поводу не получает. Хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы не отмечает. В поликлинику обращается регулярно, последнее посещение — около 3 месяцев назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менопауза с 50 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, правая рука прижата к туловищу, поддерживается здоровой рукой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 135/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: 150/90 мм рт. ст.
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области наружной поверхности правого плеча
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате низкоэнергетического падения с высоты собственного роста на фоне остеопороза — типичный механизм перелома проксимального отдела плечевой кости у пациентов старшей возрастной группы. АД 135/85 мм рт. ст. при привычном 130/80 мм рт. ст. — в пределах привычных значений, признаков гипертонического криза не выявлено. Чувствительность снижена в области наружной поверхности правого плеча — данные за повреждение подмышечного нерва на уровне перелома хирургической шейки. Кровоснабжение правой кисти не нарушено, пульсация на лучевой артерии определяется.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости
В области правого плечевого сустава и верхней трети плеча определяется выраженный отёк, обширный кровоподтёк, распространяющийся на внутреннюю поверхность плеча и грудную стенку. При пальпации — резкая локальная болезненность в проекции хирургической шейки плечевой кости, определяется крепитация костных отломков, патологическая подвижность. Активные движения в правом плечевом суставе отсутствуют, пассивные движения резко ограничены и болезненны. Деформация области плечевого сустава за счёт отёка и смещения отломков. Чувствительность в области наружной поверхности плеча снижена, на предплечье и кисти сохранена. Пульсация на лучевой и локтевой артериях справа сохранена, капиллярный ответ менее 2 секунд. Кожные покровы над зоной перелома не повреждены.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением отломков.
Код МКБ-10: S42.2