Ожог горячей жидкостью полости рта и глотки II степени Р, 2
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
Со слов матери: интенсивная жгучая боль во рту и горле, отказ от еды и питья, обильное слюнотечение, плач.
АНАМНЕЗ
Со слов матери, около 30 минут назад ребёнок самостоятельно потянул со стола чашку с горячим чаем, обжёгся, часть жидкости попала в рот. Сразу после этого начал громко плакать, появилось обильное слюнотечение, отказ от еды и питья. Мать сразу дала ребёнку прохладную воду для полоскания рта, дальнейшую помощь не оказывала. Ранее ребёнок здоров, развивается по возрасту. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. Прививки по возрасту. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты, со слов матери, отсутствуют.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, на руках у матери, беспокоен
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: резко гиперемирован
Миндалины: гиперемированы, отёчны
Лимфоузлы: поднижнечелюстные лимфоузлы незначительно увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,1°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 30 в минуту
Одышка: нет, тахипноэ на фоне плача и болевого синдрома
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное, проводится с обеих сторон
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 128 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 128 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 94/60 мм рт. ст.
Привычное АД: не знает
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, слизистая передних отделов гиперемирована
Налет: отсутствует
Ориентирован: по центру
Повреждения: ожог слизистой языка и полости рта
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов матери, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное, плаксивое
Контакт: сохранён, реагирует на мать и осмотр
Чувствительность: сохранена
Речь: соответствует возрасту, голос не изменён
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Ожог горячей жидкостью полости рта и глотки II степени: гиперемия и отёк слизистой оболочки полости рта, зева и миндалин, обильное слюнотечение, выраженный болевой синдром, отказ от еды и питья. Голос не изменён, стридора нет, что свидетельствует против вовлечения гортани на момент осмотра. Повышение ЧДД расценивается как реактивное тахипноэ на фоне боли и плача, признаков истинной дыхательной недостаточности (участия вспомогательной мускулатуры, цианоза, снижения SpO₂) не выявлено. Учитывая локализацию ожога в ротоглотке, сохраняется риск нарастания отёка с распространением на гортань, требуется динамическое наблюдение за проходимостью дыхательных путей.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ожог слизистой полости рта и глотки
Слизистая оболочка губ, языка, твёрдого и мягкого нёба, зева и миндалин ярко гиперемирована, отёчна, местами определяются участки побледнения слизистой с единичными пузырями, заполненными прозрачным содержимым, частично вскрывшимися. Налётов, фибринозных плёнок не выявлено. Кожа вокруг рта без ожоговых изменений. Регионарные поднижнечелюстные лимфоузлы незначительно увеличены, мягкоэластической консистенции, малоболезненны.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 128 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,11 с. Комплекс QRS — 0,07 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Ожог горячей жидкостью полости рта и глотки II степени.
Код МКБ-10: T28.0