Геморрагический инсульт. Ж 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациентка длительно страдает гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, антигипертензивную терапию принимала нерегулярно. Около 1,5 часов назад после психоэмоционального стресса внезапно появилась резкая головная боль по типу «удара в затылок», многократная рвота, быстро наросло угнетение сознания, развилась слабость в правых конечностях. Родственники вызвали скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращалась. Наблюдается терапевтом нерегулярно. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: сопор.

Глубина по шкале Глазго: 10 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: бледные, влажные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 26 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: дыхание Чейн–Стокса.

Аускультативно: дыхание жёсткое, проводится неравномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 92 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряжённый.

ЧСС: 92 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 210/120 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 160/95 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 220/120 мм рт. ст.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный (пальпация поверхностная).

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: многократная.

Содержимое: желудочное, с примесью желчи.

Объем: небольшой (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: отсутствует (сопор).

Контакт: отсутствует.

Чувствительность: реакция на боль сохранена (нецеленаправленное отдергивание).

Речь: отсутствует.

Зрение: не определяется.

Зрачки: D=S, анизокория (D>S).

Фотореакция: вялая.

Нистагм: плавающие движения глазных яблок.

Асимметрия лица: центральный парез правого лицевого нерва.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (3 поперечных пальца), симптом Кернига положительный с двух сторон.

Патологические симптомы: симптом Бабинского (+) справа.

Очаговые симптомы: центральная гемиплегия справа (сила в правых конечностях 0–1 балл), мышечный тонус снижен справа, сухожильные рефлексы справа угнетены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не контролирует (со слов, не мочилась последние 3 часа).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E2 V2 M6): открывание глаз на боль – 2 балла; вербальный ответ – нечленораздельные звуки – 2 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Признаки геморрагического инсульта: острое начало с резкой головной боли, повторная рвота, быстрое угнетение сознания, выраженная артериальная гипертензия, менингеальный синдром, правосторонняя гемиплегия, анизокория, дыхание Чейн–Стокса.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 26 в мин., патологическое дыхание Чейн–Стокса, SpO₂ 92%.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 92 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2, депрессия ST в I, aVL, V5–V6). Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 6,5 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 92%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Геморрагический инсульт.

Код МКБ-10: I61.9