Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. М 40 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На общую слабость, повышение температуры тела до 39,0°C с ознобом, интенсивную головную боль, боль в пояснице, жажду, тошноту, однократную рвоту, появление мелкой красной сыпи на коже туловища.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 5 дней назад, когда вернулся из деревни, где разбирал старый сарай с сеном и мог контактировать с грызунами. Заболевание началось с подъёма температуры до 38,5°C, озноба, сильной головной боли, боли в пояснице. На 3-й день заметил появление мелких тёмно-красных пятен на коже груди и живота, усилилась жажда, уменьшилось количество мочи, которая стала тёмной. Самостоятельно принимал парацетамол с временным эффектом. Сегодня утром из-за усиления болей в пояснице и сохранения высокой температуры вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: в течение последних двух недель находился в сельской местности, проводил работы с сеном, где могли обитать грызуны. Аллергологический анамнез не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное, но предпочитает лежать из-за слабости.
Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.
Сыпь: геморрагическая.
Зев: гиперемирован.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 39,0 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 100 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 100 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: однократно, около 2 суток назад.
Содержимое: желудочное.
Объем: около 100 мл (со слов).
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена, живая.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: олигурия (со слов, последние 8 часов мочился малым объёмом, моча тёмная).
Дизурия: нет.
Цвет мочи: тёмно-жёлтая.
Прозрачность: мутная.
Примеси: не известны.
Симптом поколачивания: положительный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки геморрагической лихорадки с почечным синдромом: лихорадка, геморрагическая сыпь, инъекция склер, боль в пояснице, олигурия, положительный симптом поколачивания, контакт с грызунами.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: на коже груди, живота, верхних и нижних конечностей множественные петехии, не исчезающие при надавливании. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком нёбе единичные петехии. Конъюнктивы склер инъецированы, с кровоизлияниями. В носовых ходах следов крови нет. Поясничная область при пальпации умеренно болезненна.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,5 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
Код МКБ-10: A98.5