Тепловой обморок Ж, 24
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На общую слабость, головокружение, тошноту, чувство жара, повышенную потливость, эпизод кратковременной потери сознания.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки и очевидцев, около 20 минут назад во время длительного пребывания на открытом солнце в жаркую погоду (температура воздуха около +34°C) при работе в положении стоя почувствовала нарастающую слабость, головокружение, потемнение в глазах, после чего кратковременно потеряла сознание и осела на землю. Со слов очевидцев, потеря сознания длилась около 20–30 секунд, судорог не было. После придания горизонтального положения в тени сознание восстановилось, сохраняется слабость и головокружение. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине
Кожные покровы: бледные, влажные, обильное потоотделение
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,1°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 95/60 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Тепловой обморок, развившийся при длительном пребывании на жаре в вертикальном положении: кратковременная потеря сознания на фоне перегревания, обильного потоотделения, относительной гиповолемии и периферической вазодилатации с депонированием крови. Объективно — умеренная артериальная гипотензия (95/60 мм рт. ст. при привычном 115/75 мм рт. ст.), компенсаторная тахикардия, обильное потоотделение, незначительное повышение температуры тела до 37,1°C. После придания горизонтального положения сознание восстановилось, очаговой неврологической симптоматики и судорожной готовности нет. Признаков теплового удара (гипертермии выше 40°C, нарушения сознания, прекращения потоотделения) не выявлено. Тёмный цвет мочи — признак умеренной дегидратации.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
При падении видимых травматических повреждений не получено. Кожные покровы без ран, ссадин и кровоподтёков.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 4,7 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Тепловой обморок.
Код МКБ-10: T67.1