Тепловое истощение М, 38
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На выраженную общую слабость, головную боль, головокружение, тошноту, мышечные боли и судорожные подёргивания в икроножных мышцах, сильную жажду, обильную потливость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, в течение последних 4 часов выполнял тяжёлую физическую работу на открытом воздухе в жаркую погоду (температура воздуха около +36°C). Постепенно нарастали слабость, головная боль, головокружение, появились мышечные боли и судорожные подёргивания в ногах, сильная жажда, тошнота. Жидкость восполнял недостаточно. Потери сознания не было. Самостоятельно перешёл в тень, выпил воды — без существенного улучшения. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине
Кожные покровы: бледные, холодные, покрыты обильным липким потом
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,2°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 110 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 110 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 95/60 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: редкое
Дизурия: олигурия
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Тепловое истощение, развившееся при длительной физической работе на жаре с недостаточным восполнением жидкости и солей: выраженная слабость, головная боль, головокружение, тошнота с однократной рвотой, мышечные судорожные подёргивания (тепловые судороги вследствие потери электролитов), сильная жажда. Объективно — умеренная гипертермия 38,2°C, артериальная гипотензия (95/60 мм рт. ст. при привычном 125/80 мм рт. ст.), компенсаторная тахикардия 110 в минуту, признаки дегидратации (сухость языка, олигурия, тёмная моча, обильное потоотделение, бледность, холодная влажная кожа). Сознание ясное, потоотделение сохранено — данные отличают тепловое истощение от теплового удара. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Видимых травматических повреждений не выявлено. При пальпации икроножных мышц определяется болезненность и непроизвольные мышечные подёргивания. Кожные покровы без ран, ссадин и кровоподтёков.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 110 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — сглажен, уплощён в отведениях V4–V6 (на фоне электролитных нарушений). Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Тепловое истощение.
Код МКБ-10: T67.5