Синдром Гийена–Барре. М 35 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На быстро нарастающую слабость в обеих ногах и руках, больше в дистальных отделах, онемение и покалывание в стопах и кистях, затруднение при ходьбе и удержании предметов, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, данное состояние возникло впервые. Около 2 недель назад перенёс острую кишечную инфекцию (диарея, субфебрилитет), с чем и связывает настоящее ухудшение. Три дня назад появилось и стало нарастать онемение и слабость в стопах, затем слабость распространилась на кисти. Сегодня из-за выраженной слабости в конечностях не может самостоятельно передвигаться и удерживать предметы. Вызвал скорую помощь. Самостоятельно принимал витамины группы B и ибупрофен без эффекта. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено двигательным дефицитом.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит на спине из-за слабости в конечностях.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,7 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 88 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 88 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: гипестезия по типу «перчаток и носков» в дистальных отделах конечностей.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: симметричный периферический тетрапарез, больше выраженный в дистальных отделах (сила в кистях и стопах 3–4 балла), мышечная гипотония, сухожильные рефлексы с рук и ног отсутствуют.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором, в позе Ромберга пошатывание.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки острой полинейропатии: восходящий симметричный периферический тетрапарез, арефлексия, нарушения чувствительности по полиневритическому типу, связь с перенесённой инфекцией.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Синдром Гийена–Барре.
Код МКБ-10: G61.0