Закрытый отрывной перелом большого бугорка правой плечевой кости со смещением отломка М, 52
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На умеренную боль в области правого плечевого сустава, усиливающуюся при отведении руки, ограничение движений в плечевом суставе, отёк.
АНАМНЕЗ
Около 1,5 часа назад во время тренировки в спортзале при выполнении рывка штанги почувствовал резкую боль в области правого плечевого сустава, сопровождавшуюся щелчком, после чего возникла слабость при попытке отвести руку в сторону. Упражнение прекратил, штангу опустил с помощью партнёра. Самостоятельно приложил холод к месту травмы. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, правая рука прижата к туловищу
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 17 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 78 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 78 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате резкой тяги мышц (надостной и дельтовидной) при подъёме тяжести — типичный механизм отрывного перелома большого бугорка плечевой кости. Кровоснабжение и чувствительность правой кисти не нарушены, пульсация на лучевой артерии определяется. Признаков вывиха плеча на момент осмотра не выявлено: ось конечности не нарушена, головка плечевой кости пальпируется в типичном месте.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый отрывной перелом большого бугорка правой плечевой кости
В области правого плечевого сустава по передне-наружной поверхности определяется умеренный отёк, локальный кровоподтёк. При пальпации — резкая болезненность в проекции большого бугорка плечевой кости. Активное отведение правой руки невозможно, активная наружная ротация резко ограничена и болезненна. Пассивные движения в плечевом суставе сохранены в полном объёме, безболезненны при пассивном перемещении, болезненны в крайних точках отведения. Деформации области сустава, характерной для вывиха, не выявлено. Чувствительность на предплечье и кисти сохранена. Пульсация на лучевой и локтевой артериях справа сохранена, капиллярный ответ менее 2 секунд. Кожные покровы над зоной повреждения не изменены, без ран.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 78 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый отрывной перелом большого бугорка правой плечевой кости со смещением отломка.
Код МКБ-10: S42.2