Острый язвенно-некротический гингивит М, 27
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в дёснах, кровоточивость, зловонный запах изо рта, обильное слюнотечение, повышение температуры тела, невозможность полноценно принимать пищу.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 4 дней назад появилась незначительная болезненность и кровоточивость дёсен при чистке зубов, самостоятельно продолжал гигиену полости рта в обычном режиме. В течение последующих дней боль нарастала, дёсны стали резко болезненными даже без прикосновения, появился зловонный запах изо рта, кровоточивость усилилась. Сегодня температура повысилась до 38,0°C, приём пищи стал практически невозможен из-за боли. В последнее время отмечает выраженный эмоциональный стресс, нарушение режима сна и питания, курит около пачки сигарет в день. Хронических заболеваний полости рта не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: поднижнечелюстные лимфоузлы с обеих сторон увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,0°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 94 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 94 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 120/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 118/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: обложен серовато-белым налётом, зловонный запах изо рта
Налет: серовато-белый, плотный
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: несколько затруднена из-за боли в дёснах
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый язвенно-некротический гингивит, развившийся на фоне снижения местной и общей резистентности организма (эмоциональный стресс, нарушение режима сна и питания, курение): резко выраженная болезненность дёсен, кровоточивость, зловонный запах изо рта, гипертермия до 38,0°C, регионарный поднижнечелюстной лимфаденит с обеих сторон, невозможность полноценного приёма пищи. Признаков распространения некротического процесса за пределы дёсен на слизистую щёк, миндалины на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Десневые сосочки и краевая десна на верхней и нижней челюстях с обеих сторон резко гиперемированы, отёчны, кровоточат при малейшем прикосновении. На вершинах межзубных сосочков определяются участки некроза серовато-жёлтого цвета с изъязвлением, при снятии некротического налёта — кровоточащая поверхность. Наиболее выраженные изменения — в области нижних резцов и клыков. Зубной налёт и мягкие зубные отложения в значительном количестве. Слизистая оболочка щёк, твёрдого и мягкого нёба, языка вне зоны дёсен без некротических изменений. Выраженный неприятный гнилостный запах изо рта.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 94 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый язвенно-некротический гингивит.
Код МКБ-10: A69.1