Генерализованная форма идеопатической дистонии. Дистонический статус. ДН II степени. Ж 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациентка длительно страдает генерализованной формой идиопатической дистонии, наблюдается неврологом, получает инъекции ботулотоксина. Последние 3 дня состояние прогрессивно ухудшалось после острого респираторного заболевания: усилились насильственные движения туловища и конечностей, появились нарушения глотания, речи. Сегодня утром перестала глотать, появилось шумное дыхание, затруднённое дыхание, выраженный цианоз. Родственники вызвали скорую помощь. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – ортопноэ.

Кожные покровы: цианотичные, влажные, акроцианоз.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,2 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 32 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое, с участием вспомогательной мускулатуры.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, над всеми отделами выслушиваются грубые хрипы, стридор.

Хрипы сухие: свистящие, рассеянные, стридорозное дыхание.

Хрипы влажные: разнокалиберные (мелко- и среднепузырчатые), звучные, над всеми отделами лёгких.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный с коробочным оттенком.

Кашель: неэффективный, попёрхивается при попытке откашляться.

Мокрота: вязкая, слизисто-гнойная (в ротоглотке).

Вязкость мокроты: очень вязкая, отходит с трудом.

Бронхофония: усилена в нижних отделах.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 120 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 120 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 140/90 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: попёрхивание при глотании.

Содержимое: слюна, пища (со слов).

Объем: небольшой.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: возбуждена, тревожна.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности; общается жестами, речь отсутствует.

Чувствительность: сохранена.

Речь: отсутствует (анартрия).

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, расширены.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: генерализованные дистонические гиперкинезы туловища и конечностей, тризм жевательной мускулатуры, дисфагия (попёрхивание, невозможность проглотить слюну), дизартрия (анартрия), дыхательная недостаточность.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не контролирует (со слов, мочеиспускание было около 2 часов назад).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки дистонического статуса: генерализованные дистонические гиперкинезы, тризм, дисфагия, анартрия.

Признаки бульбарных нарушений: дисфагия, попёрхивание, анартрия, скопление вязкой мокроты и слюны в ротоглотке.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 32 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, стридор, SpO₂ 90%, цианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 120 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 5,6 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 90%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Идеопатическая дистония. Генерализованная форма. Дистонический статус. ДН II степени.

Код МКБ-10: G24.9