Инородное тело желудочно-кишечного тракта. Р 6 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На боль за грудиной, усиливающуюся при глотании, обильное слюнотечение, тошноту, чувство инородного тела.
АНАМНЕЗ:
Со слов матери, ребенок 6 лет, подобное состояние впервые. Около 2 часов назад во время игры проглотил металлическую монету. Сразу после этого появилась боль за грудиной, усиливающаяся при глотании, обильное слюнотечение, тошнота. Ребенок беспокойный. Мать вызвала скорую помощь. Самостоятельно не лечили. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – сидит с наклоном вперёд, отказывается глотать.
Кожные покровы: бледные, умеренно влажные.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,5 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 24 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: редкий, сухой.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 104 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 104 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 90/60 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 90/60 мм рт. ст.
Максимальное АД: не известно.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная, соответствует возрасту.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки инородного тела пищевода: боль за грудиной при глотании, слюнотечение, отказ от глотания.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 104 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Возрастная норма.
Глюкометрия: 4,8 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Инородное тело желудочно-кишечного тракта.
Код МКБ-10: T18.9