Желудочно-кишечное кровотечение. М 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкую общую слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту содержимым тёмно-коричневого цвета по типу «кофейной гущи», чёрный дегтеобразный стул.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, подобное состояние впервые. Связывает ухудшение с употреблением большого количества алкоголя накануне вечером. Около 2 часов назад появилась и стала нарастать общая слабость, головокружение, затем была однократная рвота тёмно-коричневым содержимым. Сразу после этого пациент отметил чёрный стул. Самостоятельно не лечился, вызвал скорую помощь. Язвенную болезнь, заболевания печени, приём нестероидных противовоспалительных средств и антикоагулянтов отрицает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: бледные, влажные, холодные на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,1 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 108 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 108 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 95/65 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: систолический шум на верхушке, не проводится.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: однократно, около 1,5 часов назад.

Содержимое: тёмно-коричневое, по типу «кофейной гущи».

Объем: около 150 мл (со слов).

Стул: однократно, чёрный, дегтеобразный (мелена).

Консистенция: жидкий, дегтеобразный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, пациент заторможен из-за слабости.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором, в позе Ромберга пошатывание.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Ректальное исследование: на перчатке следы чёрного дегтеобразного кала (мелена).

Признаки желудочно-кишечного кровотечения: рвота «кофейной гущей», мелена, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 108 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 5,6 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Желудочно-кишечное кровотечение.

Код МКБ-10: K92.2