Язвенная болезнь желудка. Обострение. М 35 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную ноющую боль в подложечной области, возникающую натощак и через 1,5–2 часа после еды, тошноту, изжогу, горечь во рту.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, 35 лет, язвенная болезнь желудка впервые диагностирована 5 лет назад, последнее обострение около года назад. В течение последней недели отмечал нарушение диеты (острая пища, алкоголь), психоэмоциональный стресс. Примерно 3 дня назад стала нарастать изжога, тошнота, появились голодные боли в эпигастрии, которые временно уменьшались после приема пищи или приема соды. Вчера вечером боль усилилась, принял альмагель (разовая доза) с незначительным эффектом. Сегодня из-за сохраняющейся боли решил вызвать скорую помощь. Постоянной противоязвенной терапии не получает, ранее эпизодически использовал омепразол. Наблюдается у гастроэнтеролога нерегулярно, последняя фиброгастроскопия была около 1,5 лет назад. Эпиданамнез: контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим (мужчина).
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит на правом боку с приведёнными к животу ногами.
Кожные покровы: бледные, умеренной влажности, чистые.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,7 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 72 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 72 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 120/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, обложен белым налётом у корня.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: не вздут, участвует в дыхании. При поверхностной пальпации мягкий, выраженная болезненность в эпигастральной области и в точке проекции пилорического отдела. При перкуссии определяется положительный симптом Менделя (перкуторная болезненность в эпигастрии). При глубокой пальпации сигмовидная кишка безболезненна, доступна пальпации; поперечная ободочная с умеренным спазмом.
Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга (–), мышечной защиты нет. Симптом Менделя (+).
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей с тенденцией к запору (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранен, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности правильно.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: живот обычной формы, визуально не вздут. Послеоперационных рубцов нет. Перкуторно – тимпанит по всем отделам, притуплений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 72 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Язвенная болезнь желудка. Обострение.
Код МКБ-10: K25.9