Желчнокаменная болезнь. Печеночная колика. Ж 50 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную схваткообразную боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, горечь во рту.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, желчнокаменной болезнью страдает около 3 лет, ранее подобные приступы были 2 раза, последний около полугода назад, обычно купировались спазмолитиками. Настоящий приступ возник около 2 часов назад после употребления жирной пищи (жареный картофель с грибами). Появилась и стала быстро нарастать боль в правом подреберье, присоединилась тошнота, многократная рвота желчью. Самостоятельно приняла дротаверин 2 таблетки без эффекта. Вызвала скорую помощь. Хронические заболевания: желчнокаменная болезнь, гипертоническая болезнь. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 50 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит на правом боку с приведёнными к животу ногами, мечется от боли.
Кожные покровы: обычной окраски, влажные.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,8 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 20 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 88 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 88 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 145/90 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: не вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный, Ортнера положительный, Мерфи положительный.
Положительные симптомы: Кера (+), Ортнера (+), Мерфи (+), Щёткина–Блюмберга (–), мышечной защиты нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: многократная, около 3 раз за последний час.
Содержимое: желчное.
Объем: около 150 мл (со слов).
Стул: сегодня утром, оформленный, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное, мечется, стонет от боли.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: живот при осмотре обычной формы, видимых выпячиваний нет. В точке проекции желчного пузыря при пальпации определяется резкая болезненность, положительные пузырные симптомы.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без очаговых ишемических изменений.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Желчнокаменная болезнь. Печеночная колика.
Код МКБ-10: K80.2