Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз. Ж 50 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную схваткообразную боль в правом подреберье с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный кал.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, желчнокаменной болезнью страдает около 5 лет, ранее подобные приступы болей с желтухой не отмечались. Настоящий приступ возник около 3 часов назад после употребления жирной пищи. Появилась и стала быстро нарастать боль в правом подреберье, тошнота, рвота, затем заметила пожелтение кожи и склер, моча стала темной, а кал светлым. Самостоятельно приняла дротаверин без эффекта. Вызвала скорую помощь. Хронические заболевания: желчнокаменная болезнь, гипертоническая болезнь. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 50 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом и механической желтухой.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – мечется, пытается найти удобное положение, чаще лежит на правом боку с поджатыми ногами.
Кожные покровы: иктеричные, склеры субиктеричны, влажные.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 37,1 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 92 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 92 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 140/85 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, резкая болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Желчный пузырь не пальпируется.
Положительные симптомы: Кера (+), Ортнера (+), Мерфи (+), Мюсси–Георгиевского (+), Щёткина–Блюмберга (–).
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги, край безболезненный.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: многократная, около 3 раз за последний час.
Содержимое: желчное.
Объем: около 150 мл (со слов).
Стул: сегодня утром, обесцвеченный (светло-желтый).
Консистенция: кашицеобразный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное, мечется от боли.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: тёмно-жёлтая (цвета пива).
Прозрачность: мутная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки холедохолитиаза: механическая желтуха, билиарная боль, темная моча, ахоличный стул.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: живот при осмотре обычной формы. В правом подреберье пальпаторная болезненность с иррадиацией в спину, положительные пузырные симптомы.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 92 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без очаговых ишемических изменений.
Глюкометрия: 5,5 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз.
Код МКБ-10: K80.5