Функциональные нарушения кишечника: кишечная колика. Р 9 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На приступообразные схваткообразные боли в животе, вздутие живота, урчание, общее беспокойство.
АНАМНЕЗ:
Со слов матери, мальчик 9 лет, хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Наблюдается педиатром по плану, последний осмотр около месяца назад. Сегодня около 1,5 часов назад после еды (съел бутерброд и выпил газировку) внезапно появились резкие схваткообразные боли в околопупочной области, вздутие живота, громкое урчание. Боль то усиливается на несколько минут, то стихает. Был однократно стул обычной консистенции. Самостоятельно мать дала активированный уголь (1 таблетка) без эффекта, вызвала скорую помощь. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – мечется, ложится на живот, поджимает ноги.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренно влажные, чистые.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,7 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 22 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно с обеих сторон.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 96 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 96 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 100/65 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов матери, 95/60 мм рт. ст.
Максимальное АД: не известно.
Тоны сердца: ясные, ритмичные, звучные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, у корня слегка обложен белым налётом.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: умеренно вздут, симметричен. При поверхностной пальпации мягкий, выраженная болезненность в околопупочной области и по ходу толстой кишки, больше слева. При глубокой пальпации сигмовидная кишка спазмирована, урчит, безболезненна; слепая кишка мягкая, безболезненна; поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга (–), перитонеальные знаки отсутствуют.
Перистальтика: резко усилена, звучная, выслушивается на расстоянии.
Печень: не увеличена, пальпируется у края рёберной дуги, эластичная, безболезненная.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Стул: был однократно час назад, оформленный, без патологических примесей.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное.
Контакт: сохранен, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности правильно.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная, соответствует возрасту.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное (со слов).
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Возрастная норма.
Глюкометрия: 4,9 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Функциональные нарушения кишечника: кишечная колика.
Код МКБ-10: K59.9