Инородное тело конъюнктивы правого глаза Ж, 32
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На ощущение инородного тела в правом глазу, боль, слезотечение, светобоязнь, покраснение глаза.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 40 минут назад во время езды на велосипеде в правый глаз попала мошка. Сразу почувствовала резкую боль, ощущение инородного тела, появилось слезотечение. Самостоятельно пыталась промыть глаз водой — без эффекта, ощущение инородного тела сохраняется. Тереть глаз старалась не сильно. Хронических заболеваний глаз не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 1 неделю назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 17 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 78 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 78 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 118/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: незначительно снижено на правый глаз из-за слезотечения, на левом глазу — без изменений
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Инородное тело конъюнктивы правого глаза (насекомое) — поверхностное повреждение без признаков проникновения в более глубокие структуры глаза. Роговичный синдром (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм) выражен умеренно. Признаков повреждения роговицы, проникающего ранения глазного яблока на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: инородное тело конъюнктивы правого глаза
Правый глаз: умеренный блефароспазм, слезотечение. Конъюнктива глазного яблока и век гиперемирована, инъецирована. При выворачивании верхнего века на конъюнктиве переходной складки визуализируется инородное тело (мелкое насекомое), фиксированное к слизистой оболочке. Инородное тело на конъюнктиве нижнего свода и на роговице не визуализируется. Роговица прозрачна, без видимых дефектов эпителия при боковом освещении. Передняя камера не изменена. Зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая. Глазное яблоко при пальпации через веко обычного тонуса, безболезненно. Левый глаз без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 78 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Инородное тело конъюнктивы правого глаза.
Код МКБ-10: T15.1