Закрытый перелом V плюсневой кости правой стопы со смещением отломков Ж, 41
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области правой стопы, усиливающуюся при опоре и движении, отёк, деформацию наружного края стопы, невозможность опоры на правую ногу.
АНАМНЕЗ
Около 1 часа назад на улице подвернула правую стопу на неровной поверхности с резкой инверсией и подошвенным сгибанием стопы. Сразу после травмы почувствовала резкую боль по наружному краю стопы, появился отёк. Опору на правую ногу дать не может. Самостоятельно приложила холод к месту травмы, иммобилизацию не проводила. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, сидит, правая нога приподнята
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 84 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 84 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 120/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму резкой инверсии стопы с подошвенным сгибанием — типичный механизм перелома основания V плюсневой кости (отрывной перелом за счёт тяги короткой малоберцовой мышцы). Кровоснабжение и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены, пульсация на тыльной артерии стопы определяется. Признаков перелома костей голени и голеностопного сустава на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом V плюсневой кости правой стопы
По наружному краю правой стопы в проекции основания V плюсневой кости определяется выраженный отёк, кровоподтёк. При пальпации — резкая локальная болезненность в проекции основания V плюсневой кости, определяется крепитация костных отломков. Визуально контур наружного края стопы изменён за счёт отёка. Осевая нагрузка на стопу резко болезненна, опора невозможна. Активные движения пальцами стопы сохранены, ограничены из-за боли. Голеностопный сустав без видимой деформации, движения в нём сохранены. Чувствительность на стопе сохранена. Пульсация на тыльной артерии стопы и задней берцовой артерии справа определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд. Кожные покровы над зоной перелома не повреждены.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом основания V плюсневой кости правой стопы со смещением отломков.
Код МКБ-10: S92.3