Фолликулярная ангина. Р 15 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную режущую боль в горле, усиливающуюся при глотании, повышение температуры тела до 39,0°C, озноб, общую слабость, ломоту в теле, головную боль.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, заболела остро около 2 дней назад, когда после переохлаждения (промочила ноги) появилась и стала быстро нарастать боль в горле, затруднение глотания, температура поднялась до 39°C, присоединилась ломота в мышцах, слабость. Самостоятельно принимала парацетамол с временным снижением температуры, полоскала горло фурацилином без существенного улучшения. Сегодня утром из-за усиления боли в горле и сохранения высокой температуры вызвала скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Подобное состояние впервые. Эпидемиологический анамнез: за последнюю неделю контактировала с коллегой, у которого была ангина. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: ярко гиперемирован, миндалины увеличены до II–III степени, отёчны, на их поверхности с обеих сторон видны множественные нагноившиеся фолликулы в виде бело-жёлтых точек размером с булавочную головку, возвышающихся над поверхностью. Налётов нет, снимаются легко без кровоточивости.

Миндалины: увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные увеличены до 1,5 см, плотно-эластической консистенции, резко болезненны, подвижны; шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 115/75 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, голос сдавленный из-за боли в горле.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки фолликулярной ангины: острое начало, высокая лихорадка, интоксикация, яркая гиперемия зева, увеличение и отёк миндалин с наличием на их поверхности множественных нагноившихся фолликулов, регионарный лимфаденит.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: лицо гиперемировано. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены, отёчны, с обеих сторон определяются нагноившиеся фолликулы в виде бело-жёлтых точек, легко снимаются шпателем, не оставляя кровоточащей поверхности. Язычок и задняя стенка глотки гиперемированы.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,1 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Фолликулярная ангина.

Код МКБ-10: J03.9