Грипп. М 35 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку до 39,5°C с потрясающим ознобом, мучительную головную боль в лобно-височной области, боль в глазных яблоках, ломоту в мышцах и суставах, резкую общую слабость, сухой болезненный кашель, саднение за грудиной.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около суток назад, когда после контакта с коллегой, у которого был грипп, внезапно повысилась температура до 39,5°C, появился озноб, сильная головная боль, боль за глазами, ломота во всём теле, сухой кашель. Самостоятельно принимал парацетамол с временным снижением температуры. Вызвал скорую помощь из-за сохранения высокой лихорадки и усиления слабости. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Прививку против гриппа в текущем сезоне не делал. Эпидемиологический анамнез: в семье и на работе есть больные с похожими симптомами. Аллергологический анамнез не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит из-за слабости.
Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь, гиперемия лица и конъюнктив.
Сыпь: нет.
Зев: ярко гиперемирован, слизистая задней стенки глотки с цианотичным оттенком, видна инъекция сосудов.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 39,5 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: редкий, сухой, болезненный.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 104 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 104 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: суховат, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное, вялое.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено, отмечает боль в глазных яблоках.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена, живая.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором (из-за слабости), поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: тёмно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки гриппа: острое начало, высокая лихорадка, выраженная интоксикация (головная боль, ломота, боль в глазных яблоках), катаральный синдром (гиперемия зева с цианотичным оттенком, сухой кашель), отсутствие вакцинации, контакт с больными.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: лицо гиперемировано, одутловато. Конъюнктивы инъецированы. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, с цианотичным оттенком, видна инъекция сосудов мягкого нёба и задней стенки глотки («симптом мозаики»). Миндалины не увеличены, без налётов. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 104 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Грипп.
Код МКБ-10: J10.9