Ожог горячей жидкостью нижних отделов грудной клетки, передней поверхности живота и передней поверхности обоих бёдер горячей жидкостью I–II степени, площадь около 19% поверхности тела. Ж 24 года.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На жгучую боль умеренной интенсивности в области передней поверхности живота, нижних отделов грудной клетки и передней поверхности обоих бёдер, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Около 40 минут назад дома опрокинула на себя кастрюлю с кипящей водой. Получила термический ожог нижних отделов грудной клетки, передней поверхности живота и передней поверхности обоих бёдер. Самостоятельно охладила поражённые поверхности холодной водой в течение 15 минут, повязок не накладывала. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное (лежит на спине, избегает движений)
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: отсутствует
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 94 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: удовлетворительное
ЧСС: 94 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 118/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: отсутствует
Ориентирован: по центру
Повреждения: отсутствуют
Живот: болезненный при пальпации в зоне ожога, в остальных отделах мягкий, безболезненный
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: не нарушена
Речь: не нарушена
Зрение: не нарушено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: сохранено
Дизурия: отсутствует
Цвет мочи: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Площадь ожоговой поверхности — около 19% поверхности тела (по правилу девяток: нижние отделы грудной клетки и передняя поверхность живота — 9%, передняя поверхность обоих бёдер — по 4,5% каждое = 9%, промежность — 1%). Ожог I–II степени. Признаков шока не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: термический ожог нижних отделов грудной клетки, передней поверхности живота и передней поверхности обоих бёдер
На нижних отделах передней поверхности грудной клетки и передней поверхности живота — ожог II степени: разлитая яркая гиперемия, выраженный отёк, напряжённые серозные пузыри диаметром от 0,5 до 3 см. На передней поверхности обоих бёдер — ожог I степени: разлитая гиперемия, умеренный отёк, пузырей нет. Ожоговые поверхности не загрязнены, асептические повязки не наложены.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 94 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ:
Ожог горячей жидкостью нижних отделов грудной клетки, передней поверхности живота и передней поверхности обоих бёдер горячей жидкостью I–II степени, площадь около 19% поверхности тела.
Код МКБ-10: T29.1