Одонтогенная флегмона правой поднижнечелюстной области М, 39
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную распирающую боль в области нижней челюсти справа и шеи, резко выраженный отёк, невозможность полностью открыть рот, затруднённое глотание, высокую температуру тела, озноб, выраженную слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 6 дней назад появилась зубная боль справа, к стоматологу не обращался, самостоятельно принимал анальгетики. Около 3 дней назад боль стихла, но появился отёк в поднижнечелюстной области справа, который прогрессивно нарастал. Сегодня состояние резко ухудшилось: отёк резко увеличился, распространился на шею, температура повысилась до 39,4°C с ознобом, стало трудно открывать рот и глотать. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, сидит, голова наклонена вправо, избегает движений
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: осмотру доступен ограниченно из-за тризма
Миндалины: не визуализируются из-за ограничения открывания рта
Лимфоузлы: поднижнечелюстные и верхние шейные лимфоузлы справа резко увеличены, сливаются с инфильтратом
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 22 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 116 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 116 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 112/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: сухой, обложен белым налётом
Налет: белый, плотный
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: невнятная, затруднена из-за тризма и болевого синдрома
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: выраженная, за счёт отёка правой поднижнечелюстной области
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Одонтогенная флегмона правой поднижнечелюстной области, развившаяся вследствие невылеченного острого воспалительного процесса в области зуба справа с распространением инфекции в клетчаточное пространство: резко выраженный отёк и инфильтрация тканей, тризм, затруднение глотания, выраженный интоксикационный синдром (гипертермия до 39,4°C с ознобом, тахикардия, слабость). Учитывая анатомическую близость поднижнечелюстного пространства к дну полости рта, окологлоточному пространству, шее и средостению, состояние несёт высокий риск распространения гнойного процесса (флегмона дна полости рта, медиастинит) и требует экстренной госпитализации в челюстно-лицевой стационар.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
В правой поднижнечелюстной и верхней части шеи справа определяется резко выраженная разлитая плотная инфильтрация мягких тканей без чётких границ, распространяющаяся книзу до уровня подъязычной кости. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, лоснится, местами определяется участок с более выраженным размягчением и намечающейся флюктуацией в центральной части. Пальпация резко болезненна. Открывание рта ограничено до 1–1,5 см между резцами (тризм). При осмотре доступной части полости рта — слизистая оболочка дна полости рта справа и подъязычной области умеренно отёчна, выбухает. Кожные покровы шеи книзу от инфильтрата не изменены, признаков распространения на область грудино-ключично-сосцевидной мышцы и надключичную область не выявлено. Пульсация сонных артерий с обеих сторон сохранена, симметрична.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 116 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 96%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Одонтогенная флегмона правой поднижнечелюстной области.
Код МКБ-10: K12.2