Абсцесс верхнего века левого глаза Ж, 41
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную пульсирующую боль в области верхнего века левого глаза, выраженный отёк, покраснение, невозможность полностью открыть глаз, повышение температуры тела, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 5 дней назад появилось болезненное уплотнение в толще верхнего века левого глаза, расценивала как ячмень. В течение последующих дней уплотнение увеличилось, боль нарастала, присоединился отёк. Самостоятельно прикладывала тёплые компрессы — состояние ухудшилось. Сегодня боль резко усилилась, приобрела пульсирующий характер, отёк резко нарос, температура повысилась до 38,3°C. Хронических заболеваний глаз не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит левый глаз
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: предушные лимфоузлы слева увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,3°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 120/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: незначительно снижено на левый глаз из-за механического препятствия отёчным веком, на правом глазу — без изменений
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Абсцесс верхнего века левого глаза, сформировавшийся из первоначально расценённого как ячмень воспалительного очага, с прогрессированием на фоне местного тепла (компрессов): выраженная пульсирующая боль, резкий отёк и гиперемия века, гипертермия до 38,3°C, регионарный предушный лимфаденит слева. В отличие от флегмоны орбиты, экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока и хемоза конъюнктивы не выявлено — воспалительный процесс ограничен тканью века без вовлечения орбитальной клетчатки и содержимого орбиты. Определяется участок флюктуации, свидетельствующий о сформировавшемся гнойном очаге.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: абсцесс верхнего века левого глаза
Верхнее веко левого глаза резко увеличено в объёме, кожа гиперемирована, напряжена, лоснится, горячая на ощупь. В толще века пальпируется резко болезненное округлое образование размером около 2×1,5 см, в центральной части которого определяется чёткая флюктуация, кожа над этим участком истончена. Глазная щель сужена, полностью не смыкается из-за отёка, открывание глаза резко затруднено и болезненно. Конъюнктива глазного яблока при доступном осмотре умеренно гиперемирована, без хемоза. Роговица прозрачна. Экзофтальма нет, положение глазного яблока не изменено, подвижность глазного яблока во всех направлениях сохранена в полном объёме, безболезненна. Правый глаз без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Абсцесс верхнего века левого глаза.
Код МКБ-10: H00.0