Эпителиальный копчиковый ход с абсцессом. М 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную пульсирующую боль в области копчика и межъягодичной складки, усиливающуюся при сидении и движении, выраженный отёк и покраснение в этой области, гнойное отделяемое из свищевого отверстия, повышение температуры тела до 38,2°C, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, в течение последних 2 лет в межъягодичной области периодически появлялось небольшое уплотнение с серозным отделяемым из точечного отверстия, которое самостоятельно заживало. Подобное обострение с гнойным воспалением возникло впервые. Около 3 дней назад после длительной поездки за рулём появилась и стала нарастать боль, отёк и покраснение в области копчика, затем сформировалось гнойное отделяемое. Самостоятельно применял ихтиоловую мазь без существенного улучшения. Сегодня боль резко усилилась, повысилась температура, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на животе, избегает давления на ягодичную область.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные не увеличены; паховые справа и слева увеличены до 1,5 см, болезненны, мягко-эластической консистенции.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,2 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 88 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 88 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 125/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное из-за боли.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: абсцедирующая пилонидальная киста (эпителиальный копчиковый ход).

Локально: в межъягодичной складке на 2 см выше края заднего прохода определяется плотный, резко болезненный инфильтрат размерами около 5×4 см, кожа над ним багрово-синюшного цвета, горячая на ощупь. В центре инфильтрата имеется одно или несколько первичных отверстий, из которых выделяется густой зеленоватый гной. Пальпаторно определяется флюктуация в центральной части. Регионарные паховые лимфоузлы увеличены с обеих сторон. Активные движения туловищем ограничены из-за боли.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Эпителиальный копчиковый ход с абсцессом.

Код МКБ-10: L05.0