Носовое кровотечение Ж, 74
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На кровотечение из левой половины носа, общую слабость, головокружение.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 25 минут назад в покое, без видимой причины, началось кровотечение из левой половины носа. Кровотечение продолжается, интенсивность умеренная. Самостоятельно запрокидывала голову назад, прикладывала холод к переносице — без значимого эффекта. Травм носа в последнее время не было, чихания, сморкания, подъёма тяжестей перед началом кровотечения не отмечает. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает, антикоагулянты и антиагреганты не принимает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менопауза с 52 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, сидя с наклонённой вперёд головой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован, следы стекания крови по задней стенке глотки
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 90 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 90 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Носовое кровотечение у пациентки старшей возрастной группы, возникшее спонтанно, без предшествующей травмы или значимого повышения АД. Точная локализация источника кровотечения (передний или задний отдел полости носа) на догоспитальном этапе без специального оборудования не определяется. Объём кровопотери — ориентировочно 50–70 мл, кровотечение продолжается на момент осмотра. Признаков геморрагического шока не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Из левого носового хода — активное кровотечение алой кровью умеренной интенсивности, стекающее наружу и частично по задней стенке глотки. Тампонада на момент осмотра не проводилась. Правый носовой ход свободен, отделяемого нет. Наружный нос симметричен, деформации, крепитации костных структур не выявлено. Кожные покровы лица без ран и кровоподтёков.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 90 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,5 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Носовое кровотечение.
Код МКБ-10: R04.0