Эпилепсия. Эпилептический статус. ОДН III степени. Р 13 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.

АНАМНЕЗ:
Со слов мамы, ребенок 13 лет, страдает эпилепсией с генерализованными тонико-клоническими приступами около 5 лет. Постоянно принимает вальпроевую кислоту 500 мг 2 раза в день. Последние 3 дня нарушал режим приёма препарата из-за ОРВИ. Около 40 минут назад развился судорожный припадок, перешедший в эпилептический статус: повторяющиеся генерализованные тонико-клонические судороги, в промежутках между приступами сознание не восстанавливается. Дыхание шумное, с цианозом лица. Мама вызвала скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращалась. Наблюдается неврологом регулярно, последний визит около 3 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: кома.

Глубина по шкале Глазго: 5 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: цианотичные, влажные, покрыты холодным потом.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 28 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, проводится равномерно; дыхание шумное, клокочущее.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 120 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 120 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90/55 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 100/60 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, следы прикуса на левой боковой поверхности языка.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: есть (следы прикуса языка).

Живот: мягкий, безболезненный (пальпация поверхностная).

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: 1 раз в сутки, оформленный, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: отсутствует (кома).

Контакт: отсутствует.

Чувствительность: реакция на боль сохранена (нецеленаправленное отдергивание).

Речь: отсутствует.

Зрение: не определяется.

Зрачки: D=S, расширены.

Фотореакция: вялая.

Нистагм: спонтанный, горизонтальный.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (2 поперечных пальца), симптом Кернига отрицательный.

Патологические симптомы: симптом Бабинского (+) с двух сторон.

Очаговые симптомы: в момент осмотра отмечаются повторяющиеся генерализованные тонико-клонические судороги: тоническая фаза с приведением конечностей, сжатием челюстей, остановкой дыхания, сменяющаяся клоническими подёргиваниями конечностей и туловища, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не контролирует (непроизвольное мочеиспускание).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E1 V1 M3): открывание глаз: отсутствует – 1 балл; вербальный ответ: отсутствует – 1 балл; двигательный ответ: реакция декортикации (сгибание) – 3 балла.

Признаки эпилептического статуса: повторяющиеся генерализованные тонико-клонические судороги, отсутствие восстановления сознания между приступами, длительность более 30 минут.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: III степень (декомпенсации) – компенсаторная одышка в покое, ЧДД 28 в мин., шумное дыхание, SpO₂ 88%, диффузный цианоз во время судорожной активности.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: прикус левой боковой поверхности языка.

Локально: язык отёчен, на левой боковой поверхности определяются следы прикуса с небольшим кровоизлиянием.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 120 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 6,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 88%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Эпилепсия. Эпилептический статус. Острая дыхательная недостаточность III степени.

Код МКБ-10: G41.9