Эпилепсия. Состояние после судорожного припадка. Р 13 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На общую слабость, сонливость, головную боль, боль в языке.
АНАМНЕЗ:
Со слов мамы, ребенок 13 лет, страдает эпилепсией с генерализованными тонико-клоническими приступами около 5 лет. Постоянно принимает вальпроевую кислоту 500 мг 2 раза в день. Последние 3 дня нарушал режим приёма препарата из-за ОРВИ. Около 1,5 часов назад развился развёрнутый судорожный припадок: потеря сознания, тоническая фаза с последующими клоническими судорогами всего тела, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание. Припадок длился около 3 минут, после чего наступил сон. Через 1 час ребенок проснулся, остаётся вялым, сонливым, жалуется на головную боль и боль в языке. Мама вызвала скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращалась. Наблюдается неврологом регулярно, последний визит около 3 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, состояние после судорожного припадка.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит в постели из-за слабости.
Кожные покровы: бледные, умеренно влажные.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,5 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 96 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 96 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 105/65 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 100/60 мм рт. ст.
Максимальное АД: не известно.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, следы прикуса на левой боковой поверхности языка.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: есть (следы прикуса языка).
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное, сонлив.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, но отвечает с задержкой.
Чувствительность: сохранена.
Речь: замедленная, невнятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: горизонтальный, мелкоразмашистый.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: диффузная мышечная гипотония, сухожильные рефлексы угнетены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с промахиванием, в позе Ромберга пошатывание.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное (со слов, после припадка однократно мочился, моча светло-жёлтая, прозрачная).
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки постприпадочного состояния: сонливость, заторможенность, головная боль, диффузная мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, нистагм, атаксия.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: прикус левой боковой поверхности языка.
Локально: язык отёчен, на левой боковой поверхности определяются следы прикуса с небольшим кровоизлиянием.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 4,6 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Эпилепсия. Состояние после судорожного припадка.
Код МКБ-10: G40.9