Отравление ядом гадюки (укус змеи)

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На резкую боль, жжение и нарастающий отёк в области правой голени в месте укуса, общую слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту, озноб, чувство онемения в поражённой конечности, сердцебиение, потемнение в глазах при перемене положения тела.

АНАМНЕЗ

Со слов пациента, около 40 минут назад во время работы на приусадебном участке был укушен змеёй в область правой голени; змею разглядел частично, по описанию (серо-бурая окраска, зигзагообразный рисунок вдоль спины) характерна для гадюки обыкновенной. В месте укуса сразу почувствовал резкую жгучую боль, в течение 15–20 минут появился и начал быстро нарастать отёк голени с распространением на стопу и нижнюю треть бедра. Через 20–30 минут присоединились головокружение, тошнота, однократная рвота, общая слабость, озноб. Жгут не накладывал, ранку не надрезал и не отсасывал, обратился к соседям, которые вызвали бригаду СМП. Хронические заболевания отрицает. Постоянную терапию не принимает. Аллергологический анамнез: реакции на укусы насекомых и медицинские препараты в прошлом отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Алкоголь, наркотические вещества не употреблял.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: средней степени тяжести, с отрицательной динамикой

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: вынужденное, старается не двигать поражённой конечностью

Кожные покровы: бледные, влажные, холодный пот на лбу

Сыпь: отсутствует

Зев: чистый

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: правые паховые лимфоузлы незначительно увеличены, чувствительны при пальпации

Пролежни: отсутствуют

Отеки: выраженный отёк правой голени и стопы с распространением на нижнюю треть бедра

t°C: 37,3°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 22 в минуту

Одышка: смешанная, лёгкой степени

Патологическое дыхание: отсутствует

Аускультативно: везикулярное, проводится равномерно с обеих сторон

Хрипы сухие: отсутствуют

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: лёгочный

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Вязкость мокроты: отсутствует

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 110 в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: слабое

ЧСС: 110 в минуту

Дефицит пульса: отсутствует

АД: 95/60 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст. (со слов)

Максимальное АД: неизвестно

Тоны сердца: приглушены, ритмичные

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный

Налет: нет

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах

Положительные симптомы: не выявлены

Перистальтика: выслушивается, обычная

Печень: не увеличена, у края рёберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: однократная, до осмотра, желудочным содержимым, без патологических примесей

Стул: оформленный, без патологических примесей (со слов)

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: беспокойное

Контакт: сохранён, доступен продуктивному контакту

Чувствительность: снижена в области поражённой конечности дистальнее места укуса

Речь: внятная

Зрение: сохранено

Зрачки: D = S, обычные

Фотореакция: сохранена, живая

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отсутствуют

Очаговые симптомы: не выявлены

Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное, самостоятельное

Дизурия: нет

Цвет: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Примеси: со слов, в последней порции — розоватый оттенок

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Клиническая картина соответствует укусу гадюки с быстро прогрессирующим местным отёчно-геморрагическим синдромом и признаками системного действия яда (тахикардия, артериальная гипотензия, тошнота, рвота). Вид змеи достоверно не установлен, картина не противоречит укусу гадюки обыкновенной, распространённой в данной местности. Требуется динамическое наблюдение за нарастанием отёка и признаками геморрагических осложнений в условиях стационара.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

В области передней поверхности правой голени, на 8 см ниже коленного сустава, — две точечные ранки на расстоянии около 8 мм друг от друга, окружённые зоной гиперемии и выраженным плотным отёком, распространяющимся на стопу и нижнюю треть бедра. Кожа над отёком напряжена, блестящая, локально повышена температура. Единичные точечные кровоизлияния в зоне отёка. Некроза тканей на момент осмотра не выявлено. Пульсация на тыльной артерии стопы справа сохранена, ослаблена по сравнению с левой конечностью.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 110 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Очаговых и ишемических изменений нет.

Глюкометрия: 5,6 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 96%

Капнометрия: не проводилась

ОБЪЕМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ДИАГНОЗ

Укус гадюки. Отравление ядом змеи, средней степени тяжести.

Код МКБ-10: T63.0