Эндофтальмит левого глаза Ж, 68
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную ноющую боль в левом глазу, резкое снижение зрения, покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 4 дней назад перенесла плановую операцию по поводу катаракты левого глаза, выписана в тот же день с рекомендациями. Первые 2 дня после операции самочувствие было удовлетворительным. Со вчерашнего дня появилось нарастающее покраснение глаза, боль, сегодня резко снизилось зрение, появилась выраженная светобоязнь. Капли, назначенные офтальмологом после операции, закапывала регулярно. Температуру не измеряла. Страдает сахарным диабетом 2 типа, постоянно принимает метформин, компенсация нерегулярная. В поликлинику обращается регулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менопауза с 52 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, глаз прикрыт, избегает света
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 135/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: резко снижено на левый глаз (различает свет и движение руки перед лицом), на правом глазу — сохранено
Зрачки: D = S по размеру, слева реакция изменена
Фотореакция: слева резко снижена, справа — живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Послеоперационный эндофтальмит левого глаза, развившийся на 4-е сутки после факоэмульсификации катаракты — инфекционное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, наиболее вероятно бактериальной этиологии, с типичным сроком манифестации через несколько суток после внутриглазного вмешательства. Предрасполагающий фактор — декомпенсированный сахарный диабет 2 типа. Резкое снижение зрения, выраженный болевой синдром, субфебрильная температура. В отличие от панофтальмита, воспалительный процесс на момент осмотра ограничен внутренними структурами глаза без вовлечения наружных оболочек и орбитальной клетчатки, экзофтальма и резкого отёка век не выявлено. Состояние расценивается как ургентное, угрожающее полной и необратимой потерей зрения при промедлении с лечением.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Левый глаз: умеренный отёк век, выраженная смешанная (конъюнктивальная и перикорнеальная) инъекция глазного яблока. Роговица прозрачна в оптической зоне, операционный разрез состоятелен, признаков расхождения краёв не выявлено. Передняя камера умеренной глубины, влага мутная, при боковом освещении определяется взвесь (клеточная реакция), в нижнем отделе камеры — небольшой уровень гноя (гипопион). Искусственный хрусталик в правильном положении визуализируется нечётко из-за помутнения сред. Рефлекс с глазного дна тусклый, серовато-желтоватого оттенка, детали глазного дна не офтальмоскопируются из-за помутнения стекловидного тела. Глазное яблоко при щадящей пальпации через веко — тонус не повышен, умеренно болезненно. Экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока не выявлено. Правый глаз без патологии: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачна, передняя камера прозрачна, зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 11,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Послеоперационный эндофтальмит левого глаза. Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация.
Код МКБ-10: H44.0