Энцефалит. М 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную головную боль, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до 39°С, общую слабость, спутанность сознания.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациент около недели назад перенёс острую респираторную вирусную инфекцию. Три дня назад появилась и стала нарастать головная боль, присоединилась тошнота, повысилась температура до высоких цифр. Сегодня состояние резко ухудшилось: перестал узнавать родственников, речь стала бессвязной, был эпизод генерализованных судорог. Родственники вызвали скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. В поликлинику по данному заболеванию не обращался. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: сопор.

Глубина по шкале Глазго: 9 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: бледные, влажные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,1 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: смешанная.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 104 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 104 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 130/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: многократная.

Содержимое: желудочное, с примесью желчи.

Объем: небольшой (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: отсутствует (сопор).

Контакт: отсутствует.

Чувствительность: реакция на боль сохранена (нецеленаправленное отдергивание).

Речь: отсутствует.

Зрение: не определяется.

Зрачки: D=S, анизокория (D>S).

Фотореакция: вялая.

Нистагм: горизонтальный, мелкоразмашистый.

Асимметрия лица: сглажена левая носогубная складка.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (4 поперечных пальца), симптом Кернига положительный с двух сторон.

Патологические симптомы: симптом Бабинского (+) слева.

Очаговые симптомы: центральный парез левого лицевого нерва, гемипарез слева (сила 3 балла), миоклонии лицевой мускулатуры и конечностей.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не контролирует (со слов, мочеиспускание было около 3 часов назад).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E2 V2 M5): открывание глаз на боль – 2 балла; вербальный ответ – нечленораздельные звуки – 2 балла; двигательный ответ – отдергивание на боль – 5 баллов.

Признаки энцефалита: общеинфекционный синдром (высокая лихорадка, интоксикация), общемозговой синдром (головная боль, рвота, сопор), менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), очаговая симптоматика (гемипарез, миоклонии, анизокория, судорожный синдром в анамнезе).

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 104 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда (уплощение зубца T во всех отведениях).

Глюкометрия: 5,7 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 95%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Энцефалит.

Код МКБ-10: G04.9