Фурункул правого наружного слухового прохода Ж, 41
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную пульсирующую боль в правом ухе, резко усиливающуюся при жевании, разговоре и надавливании на ушную раковину, отёк, повышение температуры тела.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 3 дней назад появился зуд и незначительная болезненность в правом слуховом проходе, самостоятельно чистила ухо ватной палочкой. В течение последующих дней боль нарастала, стала пульсирующей, присоединился отёк. Сегодня боль резко усилилась, температура повысилась до 37,9°C. Слух субъективно не снижен. Подобных эпизодов ранее не отмечала. Хронических заболеваний ЛОР-органов не отмечает. Страдает сахарным диабетом 2 типа, компенсация нерегулярная, постоянно принимает метформин. В поликлинику обращается нерегулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит правое ухо
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: заушные и околоушные лимфоузлы справа увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,9°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 88 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/78 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Фурункул правого наружного слухового прохода, развившийся вследствие микротравматизации кожи при чистке уха ватной палочкой с последующим присоединением бактериальной инфекции волосяного фолликула. Предрасполагающий фактор — декомпенсированный сахарный диабет 2 типа, снижающий местную резистентность тканей к инфекции. Резкая болезненность при тракции ушной раковины и надавливании на козелок, регионарный лимфаденит справа, субфебрильная температура. Признаков распространения воспаления за пределы слухового прохода, вовлечения барабанной перепонки и среднего уха на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Ушная раковина справа не деформирована, при тракции за ушную раковину и надавливании на козелок — резкое усиление боли. В хрящевом отделе наружного слухового прохода справа, на передне-нижней стенке, определяется резко болезненное конусовидное образование размером около 0,8×0,8 см, кожа над ним гиперемирована, напряжена, в центральной части намечается участок с желтоватой верхушкой (формирующийся гнойный стержень), чёткой флюктуации пока не определяется. Просвет слухового прохода сужен за счёт образования и отёка окружающих тканей, но частично проходим, барабанная перепонка визуализируется фрагментарно, доступная осмотру часть не изменена. Заушная область справа без выраженного отёка, переходная складка не сглажена. Левое ухо без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 88 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 11,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Фурункул правого наружного слухового прохода.
Код МКБ-10: H60.0