Утопление. Кома. ОДН III степени М, 31
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На момент осмотра не предъявляет из-за тяжести состояния и угнетения сознания.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, около 10 минут назад извлечён из водоёма после пребывания под водой ориентировочно 3–4 минуты. Был извлечён посторонними, на берегу находился без сознания, дыхание поверхностное, прерывистое. Со слов очевидцев, перед погружением употреблял алкоголь, нырял с разбега. Базовая помощь до прибытия бригады оказывалась — удаление воды из дыхательных путей путём переворачивания, попытки искусственного дыхания. Анамнез жизни собрать невозможно из-за угнетения сознания. Аллергологический анамнез неизвестен.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: кома
Глубина по шкале Глазго: 6 баллов
Положение: пассивное, лежит на боку
Кожные покровы: резко цианотичные, синюшно-багровые, холодные, влажные, одутловатость лица
Сыпь: отсутствует
Зев: не осматривался
Миндалины: не осматривались
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: одутловатость лица
t°C: 34,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 30 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: клокочущее, неэффективное
Аускультативно: дыхание резко ослаблено, обилие разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: обильные разнокалиберные с обеих сторон
Крепитация: в нижних отделах с обеих сторон
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: притупленный в нижних отделах с обеих сторон
Кашель: отсутствует
Мокрота: пенистая, розового цвета, выделяется изо рта и носа
Вязкость мокроты: жидкая, пенистая
Бронхофония: усилена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 118 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 118 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 90/55 мм рт. ст.
Привычное АД: неизвестно
Максимальное АД: неизвестно
Тоны сердца: глухие, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: акцент II тона над лёгочной артерией
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, цианотичный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: вздут, при пальпации мягкий, реакция снижена из-за тяжести состояния
Положительные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Перистальтика: ослаблена
Печень: выступает на 2 см из-под края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была, проглоченной водой с желудочным содержимым
Содержимое: вода, желудочное содержимое
Объем: около 200 мл
Стул: непроизвольный
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: без реакции на окружающее
Контакт: отсутствует из-за тяжести состояния
Чувствительность: не определяется из-за тяжести состояния
Речь: отсутствует
Зрение: не определяется из-за тяжести состояния
Зрачки: D = S, расширены
Фотореакция: вялая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Патологические симптомы: положительный симптом Бабинского с обеих сторон
Очаговые симптомы: диффузное снижение мышечного тонуса
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: непроизвольное
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 1 балл (отсутствует), словесный ответ — 1 балл (отсутствует), двигательная реакция — 4 балла (отдёргивание на боль). Сумма — 6 баллов. Кома.
Утопление (истинное, по «синему» типу) после пребывания под водой 3–4 минуты: угнетение сознания до комы, разлитой цианоз синюшно-багрового оттенка, одутловатость лица, выделение розовой пенистой мокроты изо рта и носа, обилие влажных хрипов с обеих сторон, клокочущее дыхание — признаки аспирации воды и развития отёка лёгких. Употребление алкоголя — вероятный фактор, способствовавший утоплению. Умеренная гипотермия 34,6°C вследствие пребывания в воде.
Одышка — ЧДД 30 в минуту, ОДН III степени по Кассиль: резко выраженная одышка, клокочущее неэффективное дыхание, разлитой цианоз, кома, обилие влажных хрипов, SpO₂ 78%, выделение пенистой мокроты.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Изо рта и носа выделяется обильная пенистая мокрота розового цвета. Видимых травматических повреждений, признаков, характерных для травмы шейного отдела позвоночника при нырянии, на момент осмотра достоверно не выявлено, однако с учётом механизма (ныряние с разбега) пациент ведётся как пострадавший с возможной травмой шейного отдела. Кожные покровы без ран, ссадин и кровоподтёков.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 118 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — сглажен. Очаговых изменений нет.
Глюкометрия: 5,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 78%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Утопление. Отёк лёгких. Кома. Общее переохлаждение лёгкой степени. Употребление алкоголя.
Осложнение: ОДН III степени.
Код МКБ-10: T75.1