Дивертикулярная болезнь кишечника, обострение. М 50 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На ноющую боль умеренной интенсивности в левой подвздошной области, усиливающуюся после приёма пищи, чередование запоров и поносов, вздутие живота, тошноту, повышение температуры тела до 37,4°C, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, в течение последних 5 лет беспокоят периодические боли внизу живота слева, неустойчивый стул. По поводу данного состояния ранее не обследовался. Настоящее ухудшение связывает с погрешностью в диете (употребление острой пищи и алкоголя) около 2 дней назад. Появилась и постепенно нарастала боль, вздутие, тошнота, сегодня утром повысилась температура. Самостоятельно принимал дротаверин без существенного эффекта, вызвал скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит на левом боку с приведёнными к животу ногами.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 37,4 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 16 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 82 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 82 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 120/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: суховат, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: умеренно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области, там же пальпируется спазмированная, урчащая сигмовидная кишка.
Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга отрицательный, перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: сегодня утром, кашицеобразный, без патологических примесей (со слов).
Консистенция: кашицеобразный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: живот симметричен, видимых выпячиваний нет. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, глубокая пальпация сигмовидной кишки умеренно болезненна, кишка спазмирована.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 82 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Дивертикулярная болезнь кишечника, обострение.
Код МКБ-10: K57.9