Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Геморрагический шок. М 70 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На внезапно возникшую резкую боль в животе и в поясничной области слева, иррадиирующую в левую паховую область и левое бедро, резкую общую слабость, головокружение.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, длительно страдает гипертонической болезнью, атеросклерозом. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Настоящее ухудшение развилось остро около 40 минут назад: на фоне гипертонического криза (АД со слов около 200/110 мм рт. ст.) внезапно появилась резкая боль в поясничной области и животе, слабость, головокружение. Вызвал скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращался. Наблюдается терапевтом нерегулярно, последний визит около 3 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на спине с приведёнными к животу ногами.

Кожные покровы: бледные, влажные, холодные на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,3 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 24 в минуту.

Одышка: смешанная.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, равномерно ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 110 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 110 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90/55 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 150/90 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 200/110 мм рт. ст.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: систолический на верхушке, не проводится.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: умеренно вздут, при поверхностной пальпации мягкий, выраженная болезненность в левой подвздошной области и левом мезогастрии.

Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга (–), перитонеальные знаки отсутствуют.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: возбужден.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, стонет от боли.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное (со слов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: положительный слева.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Локально: в левой подвздошной области пальпируется плотное, болезненное пульсирующее образование размерами около 6×4 см. Пульсация на левой бедренной артерии ослаблена по сравнению с правой.

Признаки геморрагического шока: гипотония (АД 90/55 мм рт. ст.), тахикардия 110 уд./мин, слабый пульс, бледность и похолодание кожных покровов.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 110 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2, депрессия ST в I, aVL, V5–V6). Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 6,0 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 94%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты. Геморрагический шок.

Код МКБ-10: I71.3