Зависимость от почечного диализа (пропуск процедуры). Ж 30 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженную слабость, тошноту, двукратную рвоту, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, выраженные отёки ног и лица, головную боль, кожный зуд.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, 30 лет, страдает хронической болезнью почек 5 стадии (терминальная почечная недостаточность) вследствие быстропрогрессирующего гломерулонефрита, получает программный гемодиализ три раза в неделю через артериовенозную фистулу левого предплечья на протяжении 2 лет. Постоянная терапия: эпоэтин альфа 4000 МЕ подкожно 2 раза в неделю, карбонат кальция 500 мг 3 раза в день, нефрокетон по 1 таблетке 3 раза в день. Последний сеанс гемодиализа был 5 дней назад (пропустила два очередных сеанса из-за семейных обстоятельств). В междиализный период состояние постепенно ухудшалось: нарастали отёки, слабость, кожный зуд, присоединилась тошнота, дважды была рвота съеденной пищей с примесью желчи, появилось ощущение сердцебиения и нехватки воздуха. Сегодня к утру состояние заметно ухудшилось, вызвана скорая помощь. Самостоятельно увеличила потребление жидкости, принимала активированный уголь 2 таблетки – без эффекта. Наблюдается в диализном центре, контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, в обычном объёме, безболезненно.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено уремической интоксикацией и гиперволемией.

Сознание: ясное, но пациентка вялая, заторможена.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – полусидя в постели из-за одышки.

Кожные покровы: бледные, сухие, тургор резко снижен; лицо одутловатое, выраженные отёки стоп и голеней; на коже плеч и живота следы расчёсов.

Сыпь: нет (расчёсы).

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: выраженные отёки стоп и голеней, пастозность лица.

t°C: 36,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 24 в минуту.

Одышка: инспираторная, усиливается в горизонтальном положении.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: жёсткое, в нижне-задних отделах с обеих сторон выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: мелкопузырчатые, незвучные, симметричные в базальных отделах.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный с лёгким тимпаническим оттенком.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряжённый.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 175/105 мм рт. ст. (на правой руке; левая не используется из-за фистулы).

Привычное АД: со слов, 135/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в эпигастрии.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: 2 раза за последние сутки.

Содержимое: желудочное с примесью желчи.

Объем: около 150 мл (со слов).

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможена, адинамична.

Контакт: сохранен, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности правильно, но отвечает с задержкой.

Чувствительность: сохранена, в нижних конечностях – лёгкая гипестезия по типу «чулок».

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: мышечная сила в конечностях немного снижена, сухожильные рефлексы угнетены равномерно.

Координаторные пробы: не проводились из-за выраженной слабости.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: анурия в течение последних суток (со слов, не мочилась).

Дизурия: анурия.

Цвет мочи: последняя порция (вчера) – тёмно-жёлтая, мутная.

Прозрачность: мутная.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Запах: изо рта выраженный аммиачный (уремический) запах.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на левом предплечье в области дистального анастомоза пальпируется функционирующая артериовенозная фистула с непрерывным систолодиастолическим шумом, кожа над фистулой чистая, без признаков воспаления, гиперемии, отёка.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 100 уд./мин. Высокий, узкий, симметричный зубец Т в отведениях V2–V4 (амплитуда ТV3 = 10 мм), широкие комплексы QRS (0,12 с), низкая амплитуда зубца Р (почти изоэлектричен). Интервал PQ удлинён до 0,20 с, QT 0,46 с (QTc 0,50 с). Заключение: признаки выраженной гиперкалиемии.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 95%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Зависимость от почечного диализа.

Код МКБ-10: Z99.2