ДЭП. Ж 92 года

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На постоянную головную боль диффузного характера, головокружение, шум в голове, шаткость при ходьбе, снижение памяти на недавние события, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, подобные жалобы беспокоят длительно, в течение нескольких лет, связывает их с гипертонической болезнью и возрастными изменениями. Ранее к врачу по этому поводу обращалась, принимала винпоцетин, глицин. Настоящее ухудшение около 3 дней, когда после эмоционального стресса усилилась головная боль, головокружение, появилась неустойчивость при ходьбе. Самостоятельно принимала каптоприл от давления, без выраженного эффекта. Вызвала скорую помощь. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 52 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 84 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 84 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 155/90 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 135/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 180/95 мм рт. ст.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, эмоционально лабильна.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, но память на недавние события снижена.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: горизонтальный, мелкоразмашистый, усиливающийся при крайних отведениях.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: симптом Бабинского отрицателен с обеих сторон.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором, в позе Ромберга пошатывание, усиливающееся при закрывании глаз.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки дисциркуляторной энцефалопатии: цефалгический синдром, вестибуло-атактический синдром, лёгкие когнитивные нарушения, эмоциональная лабильность, нистагм, интенционный тремор.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 84 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Глюкометрия: 5,1 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Дисциркуляторная энцефалопатия.

Код МКБ-10: I67.8