Декубитальная язва крестца. Ж 80 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На постоянную ноющую боль умеренной интенсивности в области крестца, усиливающуюся при прикосновении и смене положения, обильное гнойное отделяемое с неприятным запахом, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациентка около 3 месяцев назад перенесла ишемический инсульт, после чего прикована к постели, уход на дому с недостаточным применением противопролежневых средств. Пролежень в области крестца появился около 2 недель назад, постепенно увеличивался, углублялся. Сегодня заметили значительное гнойное отделяемое, усилилась боль, повысилась температура тела до 37,5°C. Вызвана скорая помощь. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, последствия ОНМК. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 52 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: пассивное – лежит на боку из-за боли в крестце.

Кожные покровы: бледные, сухие, тургор снижен, акроцианоз; на нижних конечностях гиперпигментация, истончение кожи.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: в области крестца.

Отеки: нет.

t°C: 37,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 84 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 84 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 135/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: задержка 2 дня (со слов родственников).

Консистенция: оформленный (со слов).

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга не проверялась из-за постельного режима.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: декубитальная язва области крестца.

Локально: в проекции крестца определяется глубокая язва неправильной формы размерами 6×5 см, глубиной до 2 см с некротическим дном, покрытым фибринозно-гнойным налётом и обильным серозно-гнойным отделяемым с неприятным запахом. Края язвы подрыты, гиперемированы, отёчны. Кожа вокруг язвы инфильтрирована, гиперемирована на расстоянии до 3 см, горячая на ощупь. При пальпации дно язвы и окружающие ткани резко болезненны. Костных деструкций не пальпируется. Регионарные паховые лимфоузлы не увеличены.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 84 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Декубитальная язва крестца.

Код МКБ-10: L89.9