Острый дакриоцистит слева Ж, 45
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в области внутреннего угла левого глаза, отёк, покраснение, гнойное отделяемое из глаза, слезотечение, повышение температуры тела.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 3 дней назад появились слезотечение и незначительная припухлость в области внутреннего угла левого глаза. В течение последующих дней припухлость увеличилась, присоединилась боль, покраснение, гнойное отделяемое. Сегодня боль резко усилилась, температура повысилась до 38,0°C. Ранее отмечала периодическое слезотечение слева на протяжении нескольких месяцев, к врачу не обращалась. Хронических заболеваний, помимо хронического ринита, не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менопауза с 48 лет.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: поднижнечелюстные лимфоузлы слева незначительно увеличены, слабо болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,0°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: незначительно снижено на левый глаз из-за слезотечения и отделяемого, на правом глазу — без изменений
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый дакриоцистит слева, развившийся на фоне предшествующей хронической непроходимости носослёзного канала (со слов пациентки, слезотечение слева на протяжении нескольких месяцев) — гнойное воспаление слёзного мешка вследствие застоя слезы и присоединения инфекции. Выраженная болезненная припухлость в проекции слёзного мешка, гнойное отделяемое при надавливании на область слёзного мешка, гипертермия до 38,0°C, регионарный лимфаденит слева. Признаков распространения воспаления на окружающие ткани орбиты и формирования флегмоны слёзного мешка на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
В области внутреннего угла левой глазной щели, соответствующей проекции слёзного мешка, определяется овальная припухлость размером около 1,5×1 см, кожа над ней гиперемирована, напряжена, при пальпации резко болезненна. При надавливании на область слёзного мешка из слёзных точек выделяется обильное гнойное или слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива глазного яблока слева умеренно гиперемирована в нижне-внутреннем квадранте. Роговица прозрачна. Зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая. Экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока, хемоза конъюнктивы не выявлено. Правый глаз без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый дакриоцистит слева.
Код МКБ-10: H04.3