Болезнь Крона. М 45 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На схваткообразные боли в правой подвздошной области, усиливающиеся после еды, частый жидкий стул (до 4–5 раз в сутки) с примесью слизи и прожилками крови, общую выраженную слабость, снижение массы тела.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, болен около 6 лет, когда впервые на фоне стресса появились боли в животе и диарея с примесью крови. После колоноскопии с биопсией диагностирована болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Постоянно принимает месалазин 2 г/сут, но в последние месяцы нерегулярно. Последнее обострение около года назад. Настоящее ухудшение в течение 5 дней: постепенно усилились боли в правой подвздошной области, участился стул, появилась слизь и кровь в кале, наросла слабость. Аппетит отсутствует, за последний месяц похудел на 3 кг. В поликлинику по поводу данного эпизода не обращался. Наблюдается у гастроэнтеролога 1 раз в полгода, последний визит 4 месяца назад (колоноскопия – язвы терминального илеума). Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: бледные, сухие, тургор несколько снижен; видимые слизистые бледные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,3 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 115/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: умеренно вздут, при поверхностной пальпации мягкий, выраженная болезненность в правой подвздошной области, пальпируется спазмированная, резко болезненная слепая и терминальный отдел подвздошной кишки в виде тяжа.

Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга (–), симптом Мерфи (–), Ортнера (–), мышечной защиты нет.

Перистальтика: усилена, звучная, выслушивается урчание.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: частый, жидкий, с примесью слизи и прожилками крови.

Консистенция: жидкий.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Умеренные диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Болезнь Крона.

Код МКБ-10: K50.9