Гнойная язва роговицы правого глаза М, 57
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную режущую боль в правом глазу, резкое снижение зрения, слезотечение, светобоязнь, гнойное отделяемое, покраснение глаза.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 6 дней назад при работе в мастерской в правый глаз попала металлическая стружка, самостоятельно пытался удалить платком, за медицинской помощью не обращался. В течение первых 2 дней сохранялось ощущение инородного тела, лёгкая болезненность. Около 3 дней назад состояние ухудшилось: появилось покраснение, гнойное отделяемое, боль усилилась. Самостоятельно закапывал сульфацил натрия — без эффекта. Сегодня боль резко усилилась, зрение значительно снизилось. Страдает сахарным диабетом 2 типа, компенсация нерегулярная, постоянно принимает метформин. В поликлинику обращается нерегулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, глаз прикрыт, избегает света
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: предушные лимфоузлы справа увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: резко снижено на правый глаз (различает движение руки перед лицом), на левом глазу — сохранено
Зрачки: D = S по размеру, справа оценка затруднена из-за помутнения роговицы
Фотореакция: справа снижена, слева — живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Гнойная язва роговицы правого глаза, развившаяся вследствие неосмотренной и нелеченой микротравмы роговицы металлическим инородным телом 6 дней назад — типичный механизм формирования бактериального кератита с изъязвлением на фоне позднего обращения. Предрасполагающий фактор — декомпенсированный сахарный диабет 2 типа, снижающий местную резистентность тканей. Резкое снижение зрения, выраженный роговичный синдром, гнойное отделяемое, регионарный лимфаденит справа. Признаков перфорации роговицы (истечения внутриглазной жидкости, резкой гипотонии, вскрытия передней камеры) на момент осмотра не выявлено, однако состояние расценивается как угрожающее перфорацией и требует экстренной госпитализации.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: гнойная язва роговицы правого глаза
Правый глаз: умеренный отёк век, выраженная смешанная (конъюнктивальная и перикорнеальная) инъекция глазного яблока. В центральной и парацентральной зоне роговицы определяется дефект ткани неправильной формы диаметром около 4 мм, дно дефекта серовато-жёлтое, инфильтрированное, края подрытые, инфильтрированные. Вокруг язвы — выраженный отёк и помутнение прилежащей роговичной ткани. В нижнем отделе конъюнктивальной полости — умеренное гнойное отделяемое. При боковом освещении в передней камере определяется небольшой уровень гноя (гипопион) высотой около 1 мм. Глубжележащие структуры глаза (радужка, хрусталик) визуализируются нечётко из-за помутнения роговицы. Глазное яблоко при щадящей пальпации через веко — тонус не снижен, умеренно болезненно. Признаков истечения влаги передней камеры, положительного симптома Зейделя не выявлено. Левый глаз без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 13,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Гнойная язва роговицы правого глаза. Гипопион правого глаза.
Код МКБ-10: H16.0