Ушибленная рана волосистой части головы. Употребление алкоголя? М 30 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в области раны на голове, кровотечение из раны, головную боль, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 1 часа назад на улице, находясь в состоянии после употребления алкоголя, упал и ударился головой об бордюр. Кратковременной потери сознания, со слов, не было, однако момент падения помнит нечётко. Тошноты и рвоты не было. Кровотечение из раны на голове остановил самостоятельно, прижав рукой. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 88 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/85 мм рт. ст.
Привычное АД: не знает
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, обложен
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: замедленная, с запахом алкоголя изо рта
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: выполняет с лёгким промахиванием
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: слабо-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Ушибленная рана волосистой части головы, получена при падении на фоне употребления алкоголя. Запах алкоголя изо рта, лёгкое промахивание при выполнении координаторных проб может быть обусловлено употреблением алкоголя, что затрудняет полноценную оценку неврологического статуса. Менингеальные и очаговые симптомы на момент осмотра не выявлены. Кровотечение из раны венозное, на момент осмотра остановлено повязкой. Апоневроз в области раны не повреждён, данных за открытую черепно-мозговую травму на момент осмотра нет. Патологических выделений (крови, ликвора) из носовых ходов и наружных слуховых проходов не выявлено. Признаков шока не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ушибленная рана волосистой части головы
В затылочной области по срединной линии определяется ушибленная рана размером около 4×1 см с неровными, осаднёнными краями, умеренной глубины. Дно раны представлено апоневрозом, апоневроз визуально целостный, без повреждений. Кровотечение из раны на момент осмотра остановлено асептической повязкой, пропитывание повязки кровью незначительное. Вокруг раны — умеренный отёк мягких тканей, гематома. Деформации костей черепа при пальпации не выявлено. Носовые ходы и наружные слуховые проходы без патологических выделений (крови, ликвора). Других ран, ссадин и кровоподтёков на голове и теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 88 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Ушибленная рана волосистой части головы. Употребление алкоголя?
Код МКБ-10: S01.0