Травма конъюнктивы правого глаза. Ссадина роговицы правого глаза М, 26
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную режущую боль в правом глазу, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела, покраснение глаза, блефароспазм.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 1 часа назад при работе на стройке без защитных очков в правый глаз попала металлическая стружка. Сразу почувствовал резкую боль, слезотечение, невозможность полностью открыть глаз. Самостоятельно пытался промыть глаз водой из бутылки — незначительное облегчение. Инородное тело извлечь самостоятельно не пытался. Хронических заболеваний глаз не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, прикрывает правый глаз рукой
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 84 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 84 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: незначительно снижено на правый глаз из-за слезотечения и блефароспазма, на левом глазу — без изменений
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная, справа сопровождается усилением боли (фотофобия)
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма правого глаза вследствие попадания металлической инородной частицы без средств защиты — типичный производственный механизм. Выраженный роговичный синдром: блефароспазм, светобоязнь, слезотечение, боль, что характерно для повреждения высокочувствительной роговицы. Признаков проникающего ранения глазного яблока (гипотонии, изменения формы зрачка, истечения внутриглазной жидкости) на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: травма конъюнктивы и ссадина роговицы правого глаза
Правый глаз: выраженный блефароспазм, обильное слезотечение. Конъюнктива глазного яблока и век гиперемирована, инъецирована, в области нижнего свода конъюнктивы определяется мелкая ссадина слизистой оболочки без визуализируемого инородного тела на момент осмотра. На роговице в парацентральной зоне при боковом освещении определяется поверхностный дефект эпителия (ссадина) размером около 2 мм, края дефекта чёткие, инородного тела в проекции роговицы не визуализируется. Передняя камера прозрачна, глубина не изменена. Зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая. Глазное яблоко при пальпации через веко обычного тонуса, безболезненно. Левый глаз без патологии: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачна, зрачок правильной формы, реакция живая.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Травма конъюнктивы правого глаза. Ссадина роговицы правого глаза. Инородное тело конъюнктивы правого глаза (предположительно).
Код МКБ-10: S05.0