Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей затылочной области Р, 6
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На умеренную головную боль, однократную рвоту, общую слабость, сонливость.
АНАМНЕЗ
Со слов матери, около 30 минут назад во время игры на детской площадке упал с качелей, ударившись затылком о землю. Кратковременная потеря сознания, со слов матери, не отмечалась, однако сразу после падения ребёнок был заплаканным, дезориентированным в течение нескольких минут. Появилась головная боль, однократная рвота, постепенно нарастает сонливость. Мать самостоятельно к месту травмы холод не прикладывала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается по плановым осмотрам, последнее посещение — несколько месяцев назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: оглушение
Глубина по шкале Глазго: 14 баллов
Положение: пассивное, лежит на руках у матери, сонлив
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,7°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 22 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 95/60 мм рт. ст.
Привычное АД: не знает
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 50 мл
Стул: регулярный, со слов матери, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: заторможен, сонлив
Контакт: сохранён, но истощается, частично дезориентирован во времени
Чувствительность: сохранена
Речь: замедленная
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за сонливости ребёнка
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 3 балла (на голос), словесный ответ — 5 баллов (ориентированная речь, частично замедленная), двигательная реакция — 6 баллов (выполняет команды). Сумма — 14 баллов. Оглушение.
Травма получена в результате падения с качелей с ударом затылочной областью о землю. Кратковременная дезориентация после падения, головная боль, однократная рвота и нарастающая сонливость на фоне отсутствия очаговой неврологической симптоматики характерны для сотрясения головного мозга. Носовые ходы и наружные слуховые проходы без патологических выделений (крови, ликвора).
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ушиб мягких тканей затылочной области
В затылочной области по срединной линии определяется припухлость мягких тканей размером около 3×3 см, кровоподтёк слабо выражен. Кожные покровы в зоне ушиба не повреждены, ран нет. При пальпации — болезненность в зоне ушиба, деформации костей черепа не выявлено. Других ран, ссадин и кровоподтёков на голове и теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,12 с. Комплекс QRS — 0,07 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 4,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей затылочной области.
Код МКБ-10: S06.0