Payload Website Template

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На нарастающую боль в правой голени под гипсовой повязкой жгучего характера, выраженной интенсивности, онемение и похолодание пальцев правой стопы, невозможность пошевелить пальцами правой стопы.

АНАМНЕЗ

Около 2 суток назад получил травму — закрытый перелом костей правой голени в результате падения с высоты собственного роста. В травматологическом отделении городской больницы выполнена закрытая репозиция, наложена циркулярная гипсовая повязка. Выписан на амбулаторное лечение в тот же день. В течение первых суток болевой синдром был умеренным, расценивал как послеоперационный. Около 6 часов назад боль резко усилилась, приобрела жгучий, распирающий характер, появилось онемение и похолодание пальцев правой стопы. Самостоятельно принял кетопрофен — без эффекта. Хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы не имеет, постоянную терапию не получает. Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы города в последние 3 недели не выезжал, укусов насекомых не было. Прививочный анамнез по возрасту. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: вынужденное (лежит, конечность приподнята)

Кожные покровы: бледные, влажные

Сыпь: отсутствует

Зев: не гиперемирован

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: отсутствуют

Отеки: отсутствуют

t°C: 36,7°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 20 в минуту

Одышка: отсутствует

Патологическое дыхание: отсутствует

Аускультативно: везикулярное

Хрипы сухие: отсутствуют

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: лёгочный

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Вязкость мокроты: отсутствует

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 102 в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: удовлетворительное

ЧСС: 102 в минуту

Дефицит пульса: отсутствует

АД: 130/85 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: 130/80 мм рт. ст.

Тоны сердца: ясные, ритмичные

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный

Налет: отсутствует

Ориентирован: по центру

Повреждения: отсутствуют

Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах

Положительные симптомы: отсутствуют

Перистальтика: выслушивается

Печень: не увеличена, у края рёберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: отсутствует

Содержимое: отсутствует

Объем: отсутствует

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый

Консистенция: оформленный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: беспокойное

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности

Чувствительность: снижена в области пальцев правой стопы

Речь: не нарушена

Зрение: не нарушено

Зрачки: D = S, обычного размера

Фотореакция: живая, симметричная

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отсутствуют

Очаговые симптомы: отсутствуют

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: сохранено

Дизурия: отсутствует

Цвет мочи: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Примеси: отсутствуют

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Болевой синдром выраженный, резистентный к НПВС. Пальцы правой стопы бледные, холодные на ощупь. Активные движения в пальцах правой стопы отсутствуют. Пассивное разгибание пальцев правой стопы резко болезненно. Пульсация на тыльной артерии правой стопы резко ослаблена. Капиллярный возврат более 3 секунд. Признаки нарастающего компартмент-синдрома правой голени.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травмы и телесные повреждения: циркулярная гипсовая повязка на правой голени

Правая голень иммобилизирована циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до основания пальцев стопы. Повязка сухая, целостная. Пальцы правой стопы выступают из-под гипса: бледные, цианотичные у ногтевых фаланг, холодные при пальпации. Отёк мягких тканей в области пальцев и тыла стопы. Активные движения в пальцах правой стопы отсутствуют. Пассивное разгибание резко болезненно. Чувствительность в области I–V пальцев снижена. Пульсация на тыльной артерии правой стопы резко ослаблена. На левой нижней конечности — без патологии.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 102 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 98%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ

Закрытый перелом костей правой голени (состояние после закрытой репозиции и наложения циркулярной гипсовой повязки).

Осложнение: компартмент-синдром правой голени. Острая ишемия правой стопы.

Код МКБ-10: T79.6