Закрытая травма грудной клетки. Ушиб мягких тканей грудной клетки слева. Ж 20 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в области грудной клетки слева, усиливающуюся при глубоком дыхании и движении, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Около 2 часов назад при подъёме по лестнице споткнулась и упала, ударившись левой половиной грудной клетки об угол ступени. Сразу после падения почувствовала боль в груди слева, усиливающуюся при дыхании. Самостоятельно приложила холод к месту ушиба. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 3 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 82 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 82 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 120/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: слабо-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Закрытая травма грудной клетки слева, получена при падении в быту. Дыхание свободное, аускультативно везикулярное с обеих сторон, перкуторно — без изменений. Подкожной эмфиземы нет. Признаков перелома ребер, пневмо- и гемоторакса не выявлено. Гемодинамика стабильная, признаков шока и дыхательной недостаточности не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытая травма грудной клетки слева
На левой боковой поверхности грудной клетки в проекции V–VI ребер по среднеключичной линии определяется кровоподтёк размером около 6×4 см. При пальпации — умеренная локальная болезненность, патологической подвижности и крепитации костных отломков не выявлено. Деформации грудной клетки нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Подкожной эмфиземы нет. Видимых ран и открытых повреждений нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 82 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая травма грудной клетки. Ушиб мягких тканей грудной клетки слева.
Код МКБ-10: S20.2