Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом грудины со смещением отломков. Ж 30 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области грудины, усиливающуюся при дыхании, кашле и движении, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Около 1 часа назад являлась водителем легкового автомобиля, была пристёгнута ремнём безопасности. В результате резкого торможения произошёл удар грудью о рулевое колесо. Сразу после удара почувствовала резкую боль в области грудины, усиливающуюся при дыхании. Самостоятельно из автомобиля выбралась. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 1 неделю назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное (полусидя, щадит грудную клетку)
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 96 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 96 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: слабо-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Закрытая травма грудной клетки, получена в результате удара грудиной о рулевое колесо при ДТП. На ЭКГ — без острой ишемической динамики, что не исключает ушиб сердца при наличии перелома грудины, требует динамического наблюдения. Дыхание свободное, аускультативно везикулярное с обеих сторон. Подкожной эмфиземы нет. Признаков пневмо- и гемоторакса не выявлено. Гемодинамика относительно стабильна, признаков шока тяжёлой степени не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом грудины
В средней трети грудины определяется обширный кровоподтёк размером около 8×6 см с центральным выбуханием. При пальпации — резкая локальная болезненность, определяется патологическая подвижность фрагментов грудины и крепитация костных отломков. Визуально определяется ступенеобразная деформация контура грудины (смещение фрагмента кпереди). Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, без отставания сторон. Подкожной эмфиземы нет. Видимых ран и открытых повреждений нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 96 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,7 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом грудины со смещением отломков.
Код МКБ-10: S22.2