Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом VIII–IX ребер справа без смещения отломков. М 30 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На ноющую боль умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании, кашле и движении, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Около 3 часов назад поскользнулся на льду и упал, ударившись правой половиной грудной клетки о выступ бордюра. Сразу после падения почувствовал резкую боль в груди справа, усиливающуюся при глубоком вдохе. Самостоятельно поднялся, дошёл до дома. Боль постепенно нарастала, обратился за медицинской помощью. Самостоятельно принял ибупрофен — с временным эффектом. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное, дыхание справа поверхностное из-за болевого синдрома
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: болезненный, без мокроты
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 86 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 86 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: слабо-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Закрытая травма грудной клетки справа, получена при падении на улице. Дыхание справа поверхностное из-за болевого синдрома, аускультативно с обеих сторон везикулярное. Подкожной эмфиземы нет. Признаков пневмо- и гемоторакса не выявлено. Гемодинамика стабильная, признаков шока и дыхательной недостаточности не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом ребер справа
В области VIII–IX ребер справа по передней подмышечной линии определяется кровоподтёк размером около 7×5 см. При пальпации — локальная резкая болезненность в проекции VIII–IX ребер, определяется крепитация костных отломков, патологической подвижности фрагментов («окончатого» перелома) не выявлено. Деформации грудной клетки нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, правая половина незначительно отстаёт за счёт болевого щажения. Подкожной эмфиземы нет. Видимых ран и открытых повреждений нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 86 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом VIII–IX ребер справа без смещения отломков.
Код МКБ-10: S22.3